MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU KELUARGA BERENCANA
Dikaji oleh : Sasrawita
Tanggal : 07-01-2008
Pukul : 10.200 Wib
Tempat Pengkajia : Puskesman Harapan Raya
A. ANAMNESA
I. PENGUMPULAN DATA
1. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. R
Umur : 22 thn
Suku/Kebangsaan : Batak Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Taman Sari
Nama Suami : Tn. F
Umur : 24 Thn
Suku/Kebangsaan : Melayu/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta (Berdagang)
Alamat rumah : Jln. Taman sari
Alasan Kunjungan : Ibu mengatakan ingin suntik KB 1 Bulan
2. RIWAYAT MENSTRUASI
· Haid pertama : umur 14 tahun
· Siklus : 28 hari
· Lamanya : 7 hari
· Banyaknya : 2-3 x ganti doek
· Sifat darah : encer
· Warna : merah
3. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
| Tgl. Lahir/Umur | Usia Kehamilan | Tempat bersalin | komplikasi | penolong | Bayi | Nifas | ||||
| Ibu | Bayi | PB | BB | JK | Keadaan | laktan | ||||
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
4. RIWAYAT ALAT KONTRASEPSI YANG DIPAKAI
4.1. ALasan ber KB : Ibu mengatakan ingin merawat anaknya terlebih dahulu
4.2. Alat kontrasepsi yang diinginkan :
4.3. Pengetahuan ibu tentang Alat Kontrasepsi :
4.4. KB yang pernah digunakan :
4.5. Lamanya :
4.6. Keluhan selama pemakaian :
5. RIWAYAT PENYAKIT
5.1. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita
· Jantung : Tidak ada
· Ginjal : Tidak ada
· Asma : Tidak ada
· Hepatitis : Tidak ada
· D.M : Tidak ada
· Hipertensi : Tidak ada
· Epilepsi : TIdak ada
· Lain-lain : Tidak ada
5.2. Riwayat penyakit keluarga
· Jantung : Tidak ada
· Hipertensi : TIdak ada
· DM : Tidak ada
5.3 Riwayat penyakit kelamin
· GO : Tidak ada
· Sifilis : Tidak ada
· Herpes : Tidak ada
6. RIWAYAT SOSIAL
Status perkawinan : Sah
Umur saat menikah : Suami 22 tahun Istri 20 tahun
Lamanya : 2 tahun
Hubungan dengan suami : baik
Hubungan dengan keluarga : baik
Susunan keluarga
| No. | Jenis Kelamin | Hub. Keluarga | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
| 1. | ♂ | Suami | | | |
| 2. | ♀ | klien | | | |
6.7. Penghasilan keluarga/bulan : Rp. 1.200.000,-/bulan
6.8. Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
7. AKTIFITAS / KEGIATAN SEHARI-HARI
Pola makan dan minum
· Frekuensi makan : 3 x sehari
· Jenis makanan : nasi + lauk + sayur + buah
· Perubahan makan yang dialami : tidak ada
· Frekuensi minum : 7-8 gelas sehari
· Jenis minuman : air putih + susu + jus
Pola Eliminasi
a. BAK
· Frekuensi : 5-6 x / hari
· Warna : kuning
· Keluhan : tidak ada
b. BAB
· Frekuensi : 1 x / hari
· Warna : kuning
· Keluhan : tidak ada
Pola istirahat dan tidur
· Tidur siang : ± 1 jam
· Tidur malam : ± 8 jam
· Gangguan tidur : tidak ada
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
· Keadaan umum : baik
· Tingkat kesadaran : compos mentis
· Keadaan emosional : stabil
· Pemeriksaan fisik umum :
- TB : 154 cm
- BB : 49 kg
· Vital sign
- TD : 120/80 mmHg
- ND : 78 x/i
- RR : 20x/i
- T : 37,2 0C
b. Pemeriksaan fisik menyeluruh
· Kepala
- Kulit kepala : bersih
- Distribusi rambut : merata
- Jenis rambut : ikal
- Pembengkakan : tidak ada
· Wajah
- Bentuk :
- Oedema : tidak ada
· Mata
- Bentuk : simetris kiri dan kanan
- Secret : tidak ada
- Konjungtiva : tidak pucat
- Sclera : tidak kuning
· Hidung
- Bentuk : mancung
- Pembengkakan : tidak ada
- Secret : tidak ada
· Telinga
- Bentuk :
- Pengeluaran : tidak ada
- Serumen : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
· Mulut dan gigi
Ø Bibir
- Stomatis : tidak ada
- Warna : pink
Ø Gigi
- Jumlah : lengkap
- Caries : tidak ada
Ø Lidah : bersih
· Leher
- Oedema : tidak ada
- Bekas luka operasi : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
· Mammae
- Colostrum/ASI : tidak ada
- Papilla mamae : menonjol
- Areola mamae : kecoklatan
- Benjolan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
· Abdomen
- Bentuk :
- Pembesaran :
- Benjolan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Pembesaran lien : tidak ada
· Pemeriksaan kebidanan
- Palpasi uterus/perut : tidak ada massa
· Punggung dan Pinggang
- Posisi : lurus
- Nyeri ketuk : tidak ada
· Genitalia
- Perineum/luka parut : tidak ada
- Vulva vagina, warna :
- Luka : tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : tidak ada
- Warna : -
- Jumlah : -
- Pembengkakan kelenjar bartholini : tidak ada
- Konsistensi : -
- Anus, haemorroid : tidak ada
· Pemeriksaan dalam
- Atas indikasi :
- Dinding vagina :
- Portio :
- Konsistensi :
· Ekstremitas atas dan bawah
- Oedema pada tangan : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Oedema pada kaki : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Kekakuan otot dan sendiri : tidak ada
- Reflek patella :
· Pemeriksaan penunjang
- Haemoglobin :
- Golongan darah : O
- Rhesus :
- Pemeriksaan pap smear :
II. INTERPRETASI DATA DASAR, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
2.1. Diagnosa
Pus Usia 22 tahun Akseptor KB Suntik 1 bulan
Data dasar
a. Ibu mengatakan umurnya 36 tahun.
b. Ibu telah menjadi akseptor KB suntik 1 bulan sejak 3 bulan yang lalu.
c. Ibu mengatakan mempunyai 1 orang anak berumur 1 tahun
d. Vital Sign
· TD : 120/80 mmHg
· ND : 78 x/i
· RR : 20 x/i
· SH : 37,0 0C
e. BB : 52 Kg
2.2. Masalah
Tidak ada
2.3. Kebutuhan
a. Posisi
b. Suntik KB 1 bulan
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
a. Bina hubungan baik dengan ibu.
b. Informasikan hasil pemeriksaan..
c. Persiapkan alat untuk injeksi.
d. Lakukan penyuntikan alat kontrasepsi.
VI. PELAKSANAAN
a. Jam 10.20
· Membina hubungan baik dengan ibu, dengan cara memperkenalkan diri dan menjelaskan pada ibu bahwa tempat penyuntikan akan dilakukan di daerah bokong.
c. Jam 10.25
Mempersiapkan alat
· Cyclofem
· Kapas alkohol dalam tempatnya
· Spuit 3 cc
d. Jam 10.27
Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan penyuntikan alat kontrasepsi 1 bulan.
e. Jam 10.30
· Menganjurkan ibu agar naik ke tempat tidur, lalu mengatur posisi tidur pasien dengan posisi sim.
· Memasang sampiran dan mencuci tangan.
· Membantu ibu menurunkan pakaian dalamnya sedikit untuk memudahkan penyuntikan.
· Mengocok terlebih dahulu vial dengan baik dan mengisap semua obat dalam spuit.
· Menentukan daerah penyuntikan dari 1/3 SIAS-COYEYES kemudian desinfeksi daerah penyuntikan dengan kapas alcohol lalu menyuntikkan cyclofem ini dengan sudut 900
· Memberitahukan ibu untuk kunjungan ulang tanggal 05-02-2008
f. Jam 10.35
Merapikan ibu dan alat
VII. EVALUASI
· Injeksi sudah dilakukan dan ibu bersedia datang pada tanggal 05-02-20088
CATATAN PERKEMBANGAN
1. Ibu merasa senang karena telah mendapatkan infeksi 1 bulan dan merasa senang dengan pelayanan yang diberikan
1. Keadaan umum : ibu tampak tenang 2. Tingkat kesadaran : compos mentis
1. Ibu usia 22 tahun Akseptor KB suntik 1 bulan.
1. beritahu ibu untuk kunjungan ulang 2. kaji ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar