Pedarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin didefinisikan sebagai perdarahan pascapersalinan. Terdapat beberapa masalah mengenai definisi ini :
§    Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari sebenarnya. Darah tersebut bercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain di dalam ember dan lantai
§    Volume darah yang menghilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia.

Seorang ibu yang sehat dan tidak anemia pun dapat mengalami akibat fatal dari kehilangan darah

§    Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu beberapa jam dan kondisi ini dapat tidak dikenali sampai terjadi syok.
Penilaian risiko pada saat antenatal tidak dapat memperkirakan akan terjadinya perdarahan pascapersalinan. Penanganan aktif kala III sebaiknya dilakukan pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri. Semua ibu pasca persalinan harus dipantau dengan ketat untuk mendiagnosis perdarahan pascapersalinan.
MASALAH
§    Perdarahan setelah bayi lahir dan dalam 24 jam pertama persalinan (Perdarahan pascapersalinan primer atau P3)
§    Perdarahan setelah 24 jam pertama persalinan (Perdarahan pascapersalinan sekunder atau P2S)

	Perdarahan yang perlahan dan berlanjut atau perdarahan tiba-tiba merupakan suatu kegawatan, segera tangani

PENANGANAN UMUM
§    Mintalah bantuan, segera mobilisasi seluruh tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.
§    Lakukan pemeriksaan secara tepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital
§    Jika dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan. Jika tanda-tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat anda melakukan evaluasi lanjut karena status wanita tersebut dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.
§    Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :
ö      Lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif.
ö      Berikan 10 IU oksitosin IM
§    Pasang infuse cairang IV
§    Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk
§    Periksa kelengkapan plasenta
§    Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.
§    Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah
§    Jika perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadar hemoglobin :
ö      Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20% (anemia berat) : berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferrous fumarat 120 mg + asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan.
ö      Jika Hb 7-11 g/dl : beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferrous fumarat 60 mg + asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan
ö      Pada daerah endemic cacing gelang (prevalensi sama atau lebih dari 20%) : berikan terapi :

• Albendasol 400 mg per oral sekali
• ATAU Mebendasol 500 mg per oral sekali atau 100 mg dua kali sehari selama 3 hari.

ö      Pada daerah endemil tinggi cacing gelang (prevalensi sama atau lebih dari 50%), berikan terapi dosis tersebut selama 12 minggu setelah dosis pertama.
DIAGNOSIS

Gejala dan tanda yang selalu ada	Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada	Diagnosis kemungkinan
ö    Uterus tidak berkontraksi dan lembek  ö    Perdarahan segera setelah anak lahir (P3)	ö    Syok	Atonia uteri
ö    (P3)  ö    Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir ö    Uterus kontraksi baik ö    Plasenta lengkap	ö    Pucat  ö    Lemah ö    Menggigil	Robekan jalan lahir
ö    Plasenta belum lahir setelah 30 menit  ö    Perdarahan segera ö    Uterus kontraksi baik	ö    Tali pusat putus akibat traksi berlebihan  ö    Inversion uteri akibat tarikan ö    Perdarahan lanjutan	Retensio plasenta
ö    Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap  ö    P3	ö    Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang	Tertinggalnya sebagian plasenta
ö    Uterus tidak teraba  ö    Lumen vagina terisi massa ö    Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) ö    P3 ö    Nyeri sedikit atau berat	ö    Syok neurogenik  ö    Pucat dan limbung	Inversion uteri
ö    Sub-involusi uterus  ö    Nyeri tekan perut bawah ö    Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan bervariasi (ringan/berat, terus menerus/tidak teratur)	ö    Anemia  ö    Demam	Perdarahan terlambat, Endometritis, atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)
ö    P3 (perdarahan intraabdominal dan/ vaginam)  ö    Nyeri perut berat (kurangi dengan rupture)	ö    Syok  ö    Nyeri tekan perut ö    Denyut nadi ibu cepat	Rupture uteri

PENANGANAN KHUSUS
Atonia Uteri
Pada atonia uteri uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan
§    Teruskan pemijatan uterus
§    Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan

Jenis dan cara	Oksitosin	Ergometrin	Misoprostol
Dosis dan cara pemberian awal	IV : infuse 20 IU dalam 1 liter larutan garam fisiologis dengan 60 tpm  IM : 10 IU	IM atau IV secara perlahan 0,2 mg	Oral 600 mcg atau rectal 400 mcg
Dosis lanjutan	IV : Infus 20 unit dalam 1 liter garam fisiologis dengan 40 tpm	Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit. Jika masih diperlukan beri IM/IV setiap 2-4 jam	400 mcg 2-4 jam setelah dosis awal
Dosis maksimal per hari	Tidak lebih dari 3 liter larutan dengan oksitosin	Total 1 mg atau 5 dosis	Total 1200 mcg atau 3 dosis
Kontraindikasi atau hati-hati	Tidak boleh memberi IV secara cepat atau bolus	Peeklampsi, vitium kordis, hipertensi	Nyeri kontraksi  Asma

Prostaglandin sebaiknya tidak diberikan secara intravenavena

§    Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri
§    Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfuse sesuai kebutuhan
§    Jika perdarahan terus berlangsung
ö      Pastikan plasentan lahir lengkap
ö      Jika terdapat tanda-tanda sisia plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membrane dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut
ö      Lakukan uji pembekuan darah sederhana, kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati
§    Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan di atas telah dilakukan, lakukan :
ö      Kompresi bimanual internal
ö      Kompresi aorta abdominalis
§    Jika perdrahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi :
ö      Lakukan ligasi arteri uterine dan ovarika
ö      Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi

Tamponade uterus merupakan tindakan tidak bermanfaat dan membuang waktu yang berharga

RETENSIO PLASENTA

Mungkin saja tidak ada perdarahan dengan retensio plasenta

Plasenta atau bagian-bagiannya dapat tetap berada dalam uterus setelah bayi lahir
§    Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. Jika anda dapat merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut
§    Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan kateterisasi kandung kemih
§    Jika plasenta belum lahir, berikan oksitosin 10 IU IM , jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala III

Jangan berikan ergometrin karena dapat menyebabkan kontraksi uterus yang tonik, yang bisa memperlambat pengeluaran plasenta

§    Jika  plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pembeian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan PTT. Catatan : hindari penarikan tali pusat dan penekanan fundus yang terlalu kuat karena dapat menyebabkan inversio uterus

§    Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalah untuk pengeluaran plasenta secara manual. Catatan : plasenta yang melekat kuat mungkin merupakan plasenta akreta. Usaha untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat dapat perdarahan berat atau perforasi uterus, yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi